Cadiss: антиагреганти и антикоагуланти са равни по ефективност в разговори артерии врата

В новото изследване установи, няма разлика между антитромбоцитна и антикоагулантна терапия при пациенти с аортна шията съдове за профилактика на инсулт или смърт.

Независимо от това, че събитията от крайната точка са рядкост: само 2% от пациентите са имали втори инсулт в рамките на 3 месеца, което е по-малко от това, отчетено през предходните проучвания. 20% от пакета не е потвърдена, след преглед на централния изображения, което предполага, че критериите за диагностика невинаги се използват правилно.

Резултатите от първото ни рандомизирано проучване, сравняващо антитромбоцитна и антикоагулантна терапия в пакет екстракраниалната каротидната и вертебрални артерии, са показали, че втори инсулт в рамките на три месеца е рядкост, няма значителна разлика между двете лечения, "- заключи изследователите, водени от първия автор Хю Маркус, Университета в Кеймбридж, Великобритания.

"Въпреки, че повече инсулти настъпили в групата на лечение антитромбоцитна, тази разлика е базирана на една голяма група от субарахноидален кръвоизлив в антикоагулантна терапия," - казват те.

Д-р Марк каза, че въз основа на тези данни, нито един от тези два подхода е разумно, но лечението антитромбоцитна е по-лесно за изпълнение, така че аз съм го използвате в момента, особено клопидогрел. "Ако използвате антикоагуланти, след кратък курс за няколко седмици или месеци може да е разумен вариант, следвана от назначаването на антиагреганти."

Антикоагуланти срещу антиагреганти

"Стратификация на екстракраниалната каротидната и вертебрални артерии е важна причина за инсулт, което представлява около 1% от всички удари, но около 25% от ударите в младите хора," - каза д-р Маркус.

"В някои наблюдателни проучвания тя е свързана с висок риск от повторен инсулт, - каза той. - Това ни притеснява, и смятаме, че те са, на първо място, емболизация. Това се доказва от картината на сърдечни атаки, които виждаме и какво можем да открият емболия дистална към пакета с помощта на транскраниална изпит Доплер. "

Антиагреганти и антикоагуланти се използват, за да се намали рискът от емболизация, но каква стратегия на лечение е по-ефективно - не е известно. Понастоящем няма данни за всеки от тези методи, така че лекарите използват много различни подходи за лечение. Не са рандомизирани клинични проучвания, които да контролират избора на лечение.

Не е ясно също колко високо трябва да се третира реалния риск от инсулт и как интензивен.

CADISS В проучването са включени 250 пациенти с аортна каротидна (п = 118) и гръбначни животни (п = 132) на артериите с появата на симптомите през последните 7 дни, от болници със специализирано инсулт и неврологични услуги в Обединеното кралство и Австралия.

Пациентите са рандомизирани да получават антиагреганти или антикоагуланти за 3 месеца с местните лекари, избира специално лечение. Антитромбоцитни средства включват аспирин, клопидогрел или kombinatsiyu- антикоагуланти състоят от хепарин с ниско молекулно тегло и след това - варфарин.

Диагнозата е потвърдена на земята с помощта на метод MRI Доплер не се счита за достатъчно, за да се диагностицира пакет. След това резултатите Imaging се събират и повторно оценени централно.

Първичната крайна точка е ипсилатерален инсулт или смърт на населението в продължение на 3 месеца.

Средното време на рандомизацията е 3,65 ден-около 10% от пациентите са получили тромболиза. Основните характеристики са инсулт или преходна исхемична атака при около 80% от участниците (п = 224) и местните симптоми (главоболие, болка във врата или синдром на Horner) в останалите (п = 26).

"Беше невероятно колко малко крайни точки са при тези пациенти - каза д-р Маркус. - Имаше само 4-тактов, ипсилатералния всички ". Ударите са наблюдавани само сред по-голямата част от пациентите, при които първият признак на пакета е insult- сред пациенти, признаците на пакета, който имаше само местни симптоми, не е имало един удар.

"Така че това ни дава индикатор за периодичното инсулт 1,6%, или, ако погледнем само тези пациенти, първите признаци на пакета претърпели инсулт, техният брой е бил 2,1%," - каза той.

Нито един пациент е починал, но един субарахноидален кръвоизлив са в групата на антикоагулант.

"Ако се вгледате в анализа на лечение, не е изненадващо, че няма значителна разлика между тези групи," - казва д-р Маркус.

Таблица 1. CADISS: ипсилатерален инсулт или смърт в групите (анализ «Намерение за лечение»)

В централизирана преоценка на образни техники не може да се потвърди наличието на снопове в 52 пациенти. Повечето от визуализацията на резултатите в тези случаи са били с лошо качество, така че въпреки че разделянето може да присъства, не е било възможно да се потвърди присъствието си във всички изследвания, предвидени. В други случаи са открити други аномалии, включително атеросклероза, атрезия на гръбначния артерия, стесняване на артериите без точно доказателство за напластяване.

Анализ «по протокол» изключени тези пациенти, водене на всички намиращи се в анализа на «намерение за лечение» крайни точки, но отново не можа да намери съществени разлики в лечението.

Таблица 2. CADISS: ипсилатерален инсулт или смърт в групите (анализ на «по протокол»)

А изчисляване въз основа на честотата на рецидивираща инсулт, показва, че това ще отнеме около 9972 пациенти, за да се открие разликата между двата подхода към лечението. "Това е - един голям проблем, тъй като честотата на такива заболявания като сноп," - заключи д-р Маркус.

"В заключение, аз мисля, че показа в CADISS може би по-строга вземане на проби, че честотата на рецидивираща инсулт при тези пациенти nizkaya- 1,6% при анализа на« намерение за лечение "и 2.0% при анализа на« по протокол », - каза той. - Тези цифри са по-ниски от тези, докладвани от някои наблюдателни проучвания, и мисля, че това е много нас и нашите пациенти насърчаване ".

Повтарящата се преглед на данните за изображения не се потвърди диагнозата на разделяне в много от случаите, което предполага, рентгенографски критерии не винаги се използват правилно в рутинната клинична практика. "Това е доста голямо влияние, защото това означава, че пациентите не правят диагностика, и пакета, както знаем, има доста голяма дългосрочна прогноза в сравнение с други форми на инсулт, така че е важно да се направи точна диагноза," - каза д-р Маркус.

спорно лечение

Скот Каснер, Катедра по неврология в Университета на Пенсилвания във Филаделфия, показва, че CADISS изследователите изчислили, че бъдещите проучвания с подобен дизайн необходими 10 000 пациенти, за да се открие разликата от 1% в броя на ипсилатерален инсулт или смърт между двете групи лечение.

"Ако страните за ограничаване на тези, които са проявява симптоми на инсулт, бързо и правилно установяване на диагнозата, а след това се отнасят за медицинско лечение в ранните етапи, той може да се окаже, че трябва само половин или дори една четвърт от този брой на участниците. Тестване на нови перорални антикоагуланти, които вероятно са по-безопасни и по-лесно за контролиране от варфарин, трябва да се има предвид, "- каза д-р Каснер.

"Основната цел е да се установи CADISS полезността на последното клинично проучване, сравняващо антитромбоцитна терапия с антикоагулантна терапия при пациенти с аортна артерии врата - каза д-р Каснер. - Изследователите са постигнали своята цел - провеждане на такова изследване не е възможно в момента ".

"Антитромбоцитна терапия изглежда, сега е по-безопасно, по-лесно и по-евтино, но трябва да продължим да се опитаме да разберем патофизиологията на пакета, идентифициране и характеризиране на редки пациенти, които са изложени на риск за последваща инсулт," - заключи д-р Каснер.

На въпрос за перспективата за тези резултати, Кира Becker, MD, председател на ISC, професор по неврология, от Университета на Вашингтон, Факултет по медицина, Сиатъл, той каза, че те са важни: "Мисля, че CADISS на изследване е много важно, като се има предвид факта, че обединява лечение ylo толкова оспорвано. "

"Тези данни показват, че рискът от инсулт или повтарящи инсулт е много малък, и не зависи от това кой метод се използва антитромботично лечение, - каза тя. - Подозирам, че резултатите ще се променят клиничната практика е, че няма ясна ползи и индикации за антикоагулантна терапия "

Лари Б. Голдщайн, професор по медицина, от катедрата по неврология и директор на Duke Ход център на Duke University Medical Center в Дърам, Северна Каролина, се надяваха, че по-малко агресивен антикоагулантна терапия, отколкото преди: "Моята собствена практика при пациенти, които са с инсулт, свързан с сноп държеше антикоагулантна терапия в продължение на 3 месеца. Този метод е сравнително безопасен за кратък период от време, а се дължи на несигурността на тези оценки можем да предположим, възможните ползи. "

"Това е често много млади хора, така че те да се възползват най-вече от антикоагуланти, - казва д-р Голдщайн. - С по-добри данни, мисля, че рискът и ползите могат да бъдат заменени, тъй като ние не знаем със сигурност дали ползите са, и ние знаем, че винаги има риск от антикоагуланти. Рискът от приемане на аспирин също е там, но сега съм по-малко уверени в употреба на антикоагуланти, отколкото е било преди. "